Onikomikoz terimi (ayak tırnakları ve el tırnaklarının mantarı), dermatofitlerin, dermatofitik olmayan küflerin veya mayaların neden olduğu tırnaktaki mantar enfeksiyonunu tanımlar. Onikomikozun klinik olarak dört farklı formu vardır. Teşhis CON, mikroskopi ve histoloji ile incelemeye dayanır. Çoğu zaman tedavi sistemik ve lokal tedaviyi içerir, bazen cerrahi müdahaleye başvurulur.
Tırnak mantarına katkıda bulunan faktörler
- Artan terleme (hiperhidroz).
- Damar yetmezliği. Damarların yapısının ve tonunun ihlali, özellikle alt ekstremite damarları (ayak tırnaklarının onikomikozu için tipik).
- Yaş. İnsanlarda hastalığın görülme sıklığı yaşla birlikte artmaktadır. Nüfusun %15-20'sinde patoloji 40-60 yaşlarında ortaya çıkar.
- İç organ hastalıkları. Sinir, endokrin (çoğunlukla onikomikoz diyabetli kişilerde görülür) veya bağışıklık (bağışıklık sisteminin baskılanması, özellikle HIV enfeksiyonu) sistemlerinin bozulması.
- Kalın bir tırnak plakası ve altındaki içeriklerden oluşan büyük bir tırnak kütlesi, ayakkabı giyerken rahatsızlık yaratabilir.
- Travmatizasyon. Çivide sürekli travma veya yaralanma ve uygun tedavi eksikliği.
Hastalığın yaygınlığı
Onikomikoz– tüm onikodistrofi vakalarının (tırnak plağının tahrip edilmesi) %50'sinin nedeni olan en yaygın tırnak hastalığıdır. Nüfusun %14'ünü etkilemektedir ve hem hastalığın yaşlılarda görülme sıklığı hem de genel görülme sıklığı artmaktadır. Çocuklarda ve ergenlerde onikomikoz görülme sıklığı da giderek artmaktadır; onikomikoz, çocuklarda dermatofit enfeksiyonlarının %20'sini oluşturmaktadır.
Hastalığın görülme sıklığının artması, dar ayakkabı giyilmesine, bağışıklık sistemini baskılayan tedavi gören kişi sayısının artmasına ve halka açık soyunma odalarının kullanımının artmasına bağlı olabilir.
Tırnak hastalığı genellikle tinea pedis ile başlar ve daha sonra ortadan kaldırılmasının zor olduğu tırnak yatağına yayılmaz. Bu alan, yerel nüksetmeler veya enfeksiyonun diğer bölgelere yayılması için bir rezervuar görevi görür. Ayak parmaklarında onikomikozlu hastaların %40'a varan oranda kombine cilt enfeksiyonları vardır; çoğunlukla tinea pedis (yaklaşık %30).
Onikomikozun etken maddesi
Çoğu durumda onikomikoza dermatofitler neden olur; tüm vakaların %90'ında enfeksiyonun etken maddeleri T. rubrum ve T. interdigitale'dir. T. tonsurans ve E. floccosum'un da etiyolojik ajanlar olduğu belgelenmiştir.
Acremonium, Aspergillus, Fusarium, Scopulariopsis brevicaulis ve Scytalidium gibi maya ve dermatofit olmayan küf organizmaları vakaların yaklaşık %10'unda ayak parmaklarında onikomikozun kaynağıdır. Parmaklardaki onikomikoz vakalarının %30'unda Candida türlerinin etken olduğu, etkilenen tırnaklarda dermatofitik olmayan küflerin bulunmadığını belirtmek ilginçtir.
Patogenez
Dermatofitler, virülans faktörleri olarak görev yaparak patojenin tırnaklara yapışmasını sağlayan geniş bir enzim yelpazesine sahiptir. Enfeksiyonun ilk aşaması keratine yapışmadır. Keratin ve arabulucuların kademeli salınımının daha fazla ayrışması nedeniyle, inflamatuar bir reaksiyon gelişir.
Mantar enfeksiyonunun patogenezinin aşamaları aşağıdaki gibidir.
Yapışma
Mantarlar, keratinize dokularda hiphalar hayatta kalmaya başlamadan önce, konak savunmasının birkaç hattını yenerler. Birincisi, artroconidia'nın keratinize doku yüzeyine başarılı bir şekilde yapışmasıdır. Erken spesifik olmayan konakçı savunma hatları, sebumdaki yağ asitlerinin yanı sıra rekabetçi bakteri kolonizasyonunu içerir.
Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, artroconidia'nın keratinize yüzeylere yapışmasında rol oynayan moleküler mekanizmaları incelemiştir. Dermatofitlerin yapışma ve istila sırasında proteolitik rezervlerini seçici olarak kullandıkları gösterilmiştir. Yapışma gerçekleştikten bir süre sonra sporlar filizlenir ve bir sonraki aşama olan istilaya geçer.
İstila
Travmatizasyon ve maserasyon mantarların penetrasyonu için uygun bir ortamdır. Mantarın çimlenme elemanlarının istilası, çeşitli proteazların ve lipazların, genel olarak mantarlar için besin görevi gören çeşitli ürünlerin salınmasıyla sona erer.
Sahibinin tepkisi
Mantarlar konakçıda inflamatuar aracılar, yağ asitleri ve hücresel bağışıklık gibi birçok koruyucu bariyerle karşı karşıyadır. İlk ve en önemli bariyer, istilacı mantar elemanlarının karşılaştığı keratinositlerdir. Keratinositlerin rolü: çoğalma (azgın pulların pul pul dökülmesini arttırmak için), antimikrobiyal peptitlerin salgılanması, antiinflamatuar sitokinler. Mantar daha derine nüfuz ettiğinde, koruma için giderek daha fazla yeni spesifik olmayan mekanizma etkinleştirilir.
Konağın inflamatuar yanıtının şiddeti, bağışıklık durumuna ve istilaya katılan dermatofitlerin doğal yaşam ortamına bağlıdır. Bir sonraki savunma seviyesi, hücre aracılı bağışıklığın neden olduğu gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonudur.
Bu aşırı duyarlılıkla ilişkili inflamatuar yanıt, klinik yıkımla ilişkilidir; hücre aracılı bağışıklıktaki bir kusur, kronik ve tekrarlayan mantar enfeksiyonuna yol açabilir.
Mantar enfeksiyonuna genetik yatkınlığı gösteren epidemiyolojik gözlemlere rağmen, kanıtlanmış moleküler çalışmalar bulunmamaktadır.
Ayak tırnaklarında ve el tırnaklarında klinik tablo ve hasar belirtileri
Enfeksiyonun dört karakteristik klinik formu vardır. Bu formlar izole edilebilir veya çeşitli klinik formları içerebilir.
Distal-lateral subungual onikomikoz
Onikomikozun en yaygın şeklidir ve yukarıda listelenen patojenlerin herhangi birinden kaynaklanabilir. Hiponişyumun stratum korneumunda ve distal tırnak yatağında patojen istilasıyla başlar ve tırnağın distal ucunda beyazımsı veya kahverengimsi sarı bir opaklaşmaya neden olur. Enfeksiyon daha sonra tırnak yatağının proksimalinden tırnak plağının ventral yönüne doğru yayılır.
Enfeksiyona yanıtın bir sonucu olarak tırnak yatağındaki hiperproliferasyon veya bozulmuş farklılaşma subungual hiperkeratoza neden olurken, tırnak plağının ilerleyici istilası tırnak distrofisinin artmasına neden olur.
Proksimal subungual onikomikoz
Proksimal tırnak kıvrımının esas olarak T. rubrum ve T. megninii organizmaları tarafından enfeksiyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Klinik: tırnağın proksimal kısmının beyaz veya bej bir renk tonuyla bulanıklaşması. Bu opaklaşma yavaş yavaş artar ve tüm tırnağı kapsar, sonunda lökonişi, proksimal onikoliz ve/veya tüm tırnağın tahribatına yol açar.
Proksimal subungual onikomikozlu hastalar HIV enfeksiyonu açısından incelenmelidir, çünkü bu form bu hastalığın bir belirteci olarak kabul edilir.
Beyaz yüzeysel onikomikoz
Sırt tırnak plakasının doğrudan istilası nedeniyle oluşur ve ayak tırnağının yüzeyinde beyaz veya donuk sarı, iyi tanımlanmış noktalar halinde görünür. Patojenler genellikle T. interdigitale ve T. mentargophytes'tir, ancak Aspergillus, Fusarium ve Scopulariopsis gibi dermatofit olmayan küfler de bu formun patojenleri olarak bilinmektedir. Candida türleri epitelin hiponişyumunu istila edebilir ve sonunda tırnak plağının tüm kalınlığı boyunca tırnağı enfekte edebilir.
Candidal onikomikoz
Candida albicans'ın neden olduğu tırnak plağına verilen hasar, yalnızca kronik mukokutanöz kandidiyazda (nadir bir hastalık) görülür. Genellikle tüm tırnaklar etkilenir. Tırnak plağı kalınlaşır ve sarı-kahverengi rengin çeşitli tonlarını alır.
Onikomikoz tanısı
Onikomikoz tırnak distrofisi vakalarının %50'sini oluştursa da, toksik sistemik antifungal ilaçlara başlamadan önce tanının laboratuarda doğrulanması tavsiye edilir.
Subungual kitlelerin KOH ile incelenmesi, tırnak plağı materyalinin ve subungual kitlelerin Sabouraud dekstroz agarda (antimikrobiyal katkı maddeleri içeren ve içermeyen) kültürel analizi ve tırnak kırpıntılarının PAS yöntemi kullanılarak boyanması en bilgilendirici yöntemlerdir.
CON ile çalışın
Onikomikoz şüphesi için standart bir testtir. Bununla birlikte, sıklıkla yüksek klinik şüphe indeksinde bile olumsuz sonuç verir ve CON ile yapılan çalışma sırasında hiflerin bulunduğu tırnak materyalinin kültürel analizi sıklıkla olumsuzdur.
Örnekleme hatalarından kaynaklanan yanlış negatif sonuçları en aza indirmenin en güvenilir yolu örneklem boyutunu artırmak ve örneklemeyi tekrarlamaktır.
Kültürel analiz
Bu laboratuvar testi mantarın türünü belirler ve dermatofitlerin (mantar önleyici ilaçlara yanıt veren organizmalar) varlığını belirler.
Patojenleri kirleticilerden ayırmak için aşağıdaki öneriler sunulmaktadır:
- dermatofit kültürde izole edilirse patojen olarak kabul edilir;
- Kültürde izole edilen dermatofitik olmayan küf veya maya organizmaları, yalnızca hiflerin, sporların veya maya hücrelerinin mikroskop altında gözlemlenmesi ve dermatofitik olmayan küf patojeninin tekrarlayan aktif büyümesinin izolasyon olmadan gözlemlenmesi durumunda anlamlıdır.
Kültürel analiz, PAS - tırnak kırpıntılarını boyama yöntemi en hassas olanıdır ve sonuçların birkaç hafta beklenmesini gerektirmez.
Patohistolojik inceleme
Patohistolojik inceleme sırasında hifler tırnak plağının katmanları arasında yüzeye paralel olarak bulunur. Epidermiste spongiyoz ve fokal parakeratozun yanı sıra inflamatuar bir reaksiyon da görülebilir.
Yüzeysel beyaz onikomikozda, mikroorganizmalar tırnağın arkasında yüzeysel olarak bulunur ve benzersiz "delici organları" ve "ısırılmış yapraklar" adı verilen değiştirilmiş hiphal elemanlarından oluşan bir desen sergiler. Kandidal onikomikoz ile psödohifa istilası gözlenir. Onikomikozun histolojik incelemesi özel boyalarla gerçekleşir.
Onikomikozun ayırıcı tanısı
| Büyük ihtimalle | Bazen muhtemel | Nadiren bulunur |
|---|---|---|
|
|
Melanom |
Tırnak mantarı tedavi yöntemleri
Tırnak mantarının tedavisi, tırnak lezyonunun ciddiyetine, ilişkili tinea pedis varlığına ve tedavi rejiminin etkinliğine ve potansiyel yan etkilerine bağlıdır. Tırnak tutulumu minimal ise lokal tedavi akılcı bir karardır. Ayakların dermatofitozu ile birleştirildiğinde, özellikle diyabetin arka planına karşı tedaviyi reçete etmek zorunludur.
Topikal antifungal ilaçlar
Distal tırnak tutulumu olan veya sistemik tedaviye kontrendikasyonu olan hastalarda lokal tedavi önerilmektedir. Ancak sadece antifungal ajanlarla lokal tedavinin yeterince etkili olmadığını unutmamalıyız.
49 hafta boyunca günlük olarak uygulanan oksipiridon grubundan bir vernik giderek daha popüler hale geliyor, hastaların yaklaşık% 40'ında mikolojik iyileşme sağlanıyor ve dermatofitlerin neden olduğu hafif veya orta dereceli onikomikoz vakalarının% 5'inde tırnak temizliği (klinik kür) sağlanıyor. .
Etkinliği sistemik antifungal ilaçlara göre çok daha düşük olmasına rağmen ilacın lokal kullanımı ilaç-ilaç etkileşimi riskini ortadan kaldırır.
Oje şeklinde özel olarak geliştirilen diğer bir ilaç ise haftada 2 kez kullanılıyor. Onikomikoza neden olan mayalara, dermatofitlere ve küflere karşı aktif olan yeni bir antifungal ilaç sınıfının, morfolin türevlerinin bir temsilcisidir.
Bu ürün önceki vernikle karşılaştırıldığında daha yüksek mikolojik iyileşme oranlarına sahip olabilir; ancak istatistiksel olarak anlamlı bir farkın belirlenmesi için kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Oral uygulama için antifungal ilaçlar
Matriks alanını kapsayan onikomikoz vakalarında veya daha kısa bir tedavi süreci veya daha yüksek bir iyileşme ve iyileşme şansı isteniyorsa, sistemik bir antifungal ilaca ihtiyaç vardır. Bir antifungal ilaç seçerken, öncelikle patojenin etiyolojisi, potansiyel yan etkiler ve her hastada ilaç etkileşimi riski dikkate alınmalıdır.
Dermatofitlere karşı fungistatik ve fungisidal etkiye sahip olan allilamin grubundan bir ilaç olan Aspergillus, Scopulariopsis'e karşı daha az etkilidir. Ürün Candida türlerine karşı değişken etkinlik gösterdiğinden kandidal onikomikoz için önerilmez.
Çoğu ayak tırnağı enjeksiyonu için standart 6 haftalık doz etkili olurken, ayak tırnağı enjeksiyonları için minimum 12 hafta gereklidir. Yan etkilerin çoğu ishal, mide bulantısı, tat değişiklikleri ve karaciğer enzimlerinde artış gibi sindirim sistemi sorunlarıyla ilgilidir.
Veriler, 3 aylık sürekli doz rejiminin şu anda ayak tırnağı onikomikozu için en etkili sistemik tedavi olduğunu göstermektedir. Çeşitli çalışmalarda klinik iyileşme oranı yaklaşık %50 olmakla birlikte 65 yaş üstü hastalarda tedavi oranları daha yüksektir.
Dermatofitlerin yanı sıra dermatofit olmayan küf ve maya organizmalarına karşı fungistatik etkiye sahip olan azol grubundan bir ilaç. Güvenli ve etkili rejimler, ayda bir hafta boyunca günlük darbe dozunu veya sürekli günlük dozlamayı içerir; bunların her ikisi de el tırnakları için iki ay veya iki döngü terapi ve ayak tırnak lezyonları için en az üç ay veya üç darbe tedavisi gerektirir.
Çocuklarda ilaç, ağırlığa bağlı olarak ayrı ayrı dozlanır. İlacın öncekine göre daha geniş bir etki spektrumu olmasına rağmen, çalışmalar ilacın önemli ölçüde daha düşük bir iyileşme oranı ve daha yüksek bir nüksetme oranı olduğunu göstermiştir.
Tedavi sırasında hastaların %0, 5'inden azında karaciğer enzim düzeylerinde yükselme meydana gelir ve tedavinin kesilmesinden sonraki 12 hafta içinde normale döner.
Dermatofitlere, dermatofitik olmayan bazı küflere ve Candida türlerine karşı fungistatik etki gösteren bir ilaç. Bu ilaç genellikle 3 ila 12 ay boyunca haftada bir kez alınır.
Yukarıdaki ilaçları alan hastaların laboratuvar takibi için net bir kriter yoktur. Tedaviden önce ve tedaviye başladıktan 6 hafta sonra tam kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerinin yapılması mantıklıdır.
Grisan grubundan bir ilaç, uzun tedavi süreci, potansiyel yan etkiler, ilaç-ilaç etkileşimleri ve nispeten düşük iyileşme oranları nedeniyle artık onikomikoz için standart bir tedavi olarak kabul edilmiyor.
Kombinasyon tedavi rejimleri, tek başına sistemik veya topikal tedaviye kıyasla daha yüksek temizlenme oranları üretebilir. Morfolin verniğinin uygulanmasıyla birlikte bir allilamin ilacının alınması, klinik iyileşmeyle sonuçlanır ve hastaların yaklaşık %60'ında negatif mikolojik test sonucu ortaya çıkar; buna karşılık yalnızca sistemik allilamin antifungal ilaç alan hastaların %45'i. Bununla birlikte, başka bir çalışma, sistemik bir allilamin ajanını bir oksipiridon ilacı çözeltisiyle birleştirirken ek bir fayda göstermedi.
Diğer uyuşturucular
Timol, kafur, mentol ve Okaliptüs citriodora yağı için in vitro olarak gösterilen fungisidal aktivite, onikomikoz tedavisinde ilave terapötik stratejiler için potansiyele işaret etmektedir. Tırnak plağı ve hiponişi üzerine damla şeklinde bir timol alkol çözeltisi kullanılabilir. Tırnaklarda timol içeren lokal preparatların kullanılması izole vakalarda iyileşmeye yol açar.
Ameliyat
Tedaviye dirençli vakalar için son tedavi seçenekleri arasında tırnağın üre ile cerrahi olarak çıkarılması yer alır. Etkilenen tırnaktan ufalanan kütlelerin çoğunu çıkarmak için özel penseler kullanılır.
Birçok doktor, tırnak mantarını tedavi etmenin ana ve ilk yönteminin tırnağın mekanik olarak çıkarılması olduğuna inanmaktadır. Çoğu zaman, etkilenen tırnağın cerrahi olarak çıkarılması önerilir ve daha az sıklıkla keratolitik yamalar kullanılarak çıkarılması önerilir.
Tırnak mantarıyla mücadelede geleneksel yöntemler
Tırnak mantarını gidermek için çok sayıda farklı halk tarifine rağmen dermatologlar bu tedavi seçeneğini seçmenizi ve "evde teşhis" ile başlamanızı önermiyorlar. Tedaviye klinik denemelerden geçmiş ve etkinliği kanıtlanmış yerel ilaçlarla başlamak daha akıllıca olacaktır.
Kurs ve prognoz
Kötü prognostik belirtiler, tırnak plağının kalınlaşması, ikincil bakteriyel enfeksiyonun eklenmesi ve diyabet nedeniyle ortaya çıkan ağrıdır. Nüks olasılığını azaltmanın en faydalı yolu tedavi yöntemlerini birleştirmektir. Onikomikoz tedavisi her zaman tam iyileşmeye yol açmayan uzun bir yoldur. Ancak sistemik tedavinin etkisinin %80'e kadar çıktığını unutmayın.
Önleme
Önleme şunları içerirbir dizi etkinlikBu sayede onikomikoz enfeksiyonunun yüzdesini önemli ölçüde azaltabilir ve nüksetme olasılığını azaltabilirsiniz.
- Kişisel ve kamusal eşyaların dezenfeksiyonu.
- Ayakkabıların sistematik dezenfeksiyonu.
- Ayakların, ellerin, kıvrımların (uygun koşullar altında - favori lokalizasyon) bir dermatoloğun tavsiyesi ile lokal antifungal ajanlarla tedavisi.
- Onikomikoz tanısı doğrulanırsa, her 6 haftada bir ve sistemik tedavinin tamamlanmasının ardından takip için doktora başvurmak gerekir.
- Mümkünse her doktor ziyaretinizde tırnak plakalarını dezenfekte etmelisiniz.
Çözüm
Onikomikoz (el ve ayak tırnaklarının mantarı), çeşitli mantarların neden olduğu bir enfeksiyondur. Bu hastalık el veya ayak parmaklarının tırnak plağını etkiler. Tanı koyarken tüm cildi ve tırnakları inceleyin ve onikomikozu taklit eden diğer hastalıkları da dışlayın. Tanı konusunda herhangi bir şüphe varsa, ya kültürle (en iyisi) ya da kesilmiş tırnakların histolojik incelemesi ve ardından boyama ile doğrulanmalıdır.
Terapi cerrahi müdahaleyi, lokal ve genel ilaçları içerir. Onikomikoz tedavisi birkaç yıl sürebilecek uzun bir süreçtir, bu nedenle "tek hapla" iyileşme beklememelisiniz. Tırnak mantarından şüpheleniyorsanız tanıyı doğrulamak ve bireysel bir tedavi planı yazmak için bir uzmana danışın.